7床患儿，李某，男，3岁，支气管肺炎入院。8床患儿，张某，男，8

问题问答题案例分析题

7床患儿，李某，男，3岁，支气管肺炎入院。8床患儿，张某，男，8岁，支原体肺炎入院。医嘱:李某输入氨苄青霉素3克加入0.9%生理盐水250ml静脉点滴，患儿张某有青霉素过敏史.护士王某与护生刘某配好点滴核对无误来到患儿床边.核对患儿后，在王某的指导下，刘某扎起止血带.正在这时，室外有人找护士王某，王护士对刘护生关照了一声＂仔细找静脉＂就离开了病房.护生找不到合适的静脉，转向8床，与患者核对后，静脉穿刺成功，随手拿起靠近患儿张某的点滴输上.在护生准备给7床李某输液找静脉的过程中，8床患儿诉说心里难受，刘护生调慢输液滴速后去找指导老师王某.王某回病室后，发现李某的点滴挂到张某的身上，急停输液此时血压为70/50mmHg，面色苍白，脉搏细速，四肢厥冷，呼吸60次/分，急告医生，按过敏性休克，医护奋力抢救，40分钟后因抢救无效死亡.

请分析事故原因?

答案

参考答案：

事故原因：这是一起护士责任心不强，护生没严格核对所引起的医疗责任事故。护士在执行输液操作过程中擅自离开，把责任重大的输液工作留给实习护士，对护生也是对自己不负责任的表现。而且一次操作不能同时为二位患者输液。而护生对最起码的核对工作没详细、认真做好，随便将点滴挂上，操作完毕也没有再次核对，导致输错液体。在患者诉心里难受，护生也没有考虑到是输错液体，没有再核对患者姓名，床号，药物，说明学生基础知识不扎实，或者是理论与实践的联系能力差.教训深刻惨痛。