潘某某，女，月龄6个月，因咳嗽3天，气急、面色青紫2天于2003年5月6日入院。病儿于2003年5月3日始咳嗽，无痰鸣，烦躁，拒奶，不伴发热，次日出现气急，面色青紫，精神差，而入院。大小便正常。病儿系的一胎，第一产，足月顺产，生后无窒息，母乳喂养，病前经常患呼吸道感染。父28岁，体健，母26岁，体健，母孕期2个月时曾患感冒，未服用药物。体检：T37℃，P160次／分，R50次／分，体重6kg。发育营养中等，精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，面色苍灰，唇绀。胸廓对称，两肺有湿性啰音。心率160次／分，心音低，呈奔马律。腹软，肝右肋下3．5cm，剑突下4cm，质软，脾未触及，四肢肌张力正常。病程经过：病儿入院后即给青霉素及第三代头孢菌素抗感染，头罩供氧，西地兰纠正心力衰竭，并用速尿，酚妥拉明，多巴胺，能量合剂及肾上腺皮质激素等治疗。经积极治疗2周，病情无好转，患儿死亡。实验室检查：血常规：血红蛋白120g／L，白细胞11×109／L，中性粒细胞0．56，淋巴细胞0．44。血清谷一草转氨酶（GOT）450μmol／s／L，谷一丙转氨酶（GPT）660μmol／s／L，磷酸肌酸激酶（CPK）370μmol／s／L。胸片示两肺纹理增多模糊，心脏呈普遍增大，心脏搏动减弱。心电图示窦性心动过速，左心室肥厚及劳损（V5～6导联R波增高，T波倒置），Ⅰ度房室传导阻滞。
可能的鉴别诊断有哪些？并对该病例的鉴别诊断作出分析。
参考答案：
可能的鉴别诊断有：（1）支气管肺炎：本例有咳嗽，气急，肺部啰音，胸片提示有支气管肺炎；另外，病儿有心率快，呈奔马律，肝肿大，故可诊断支气管肺炎合并心力衰竭。但单纯支气管肺炎并心力衰竭时左室增大少见，且胸片仅示两肺纹理增多模糊，未见肺部渗出性病灶影。如行心脏B超或心导管检查以排除其他诊断后方能考虑。
（2）病毒性心肌炎：病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性，坏死等。临床常有发热，胸闷，心悸，GOT，GPK，及LDH等酶活性增高，心脏普遍增大，罕见左心室增大型。心电图示心动过速，低电压，ST_T改变和心律失常。本例年龄偏小，无病毒感染的前驱症状，血清酶学正常，心脏增大以左室明显，心电图示左室肥厚及劳损而无其他严重心律失常表现，故病毒性心肌炎可能性不大。
（3）糖原累积症：糖原累积症Ⅱ型又称Pompe病，以出现心力衰竭为特点。由于溶酶体的酸性α-1，4葡萄糖苷酶缺陷，糖原沉积于心肌、骨骼肌、肝及舌组织中。表现为生长发育落后，肌张力低下，巨舌。随病情加重，逐渐出现呼吸快而费力、心力衰竭、间断发作轻度紫绀，易患肺炎。心电图示PR间期缩短。确诊在于肌肉活检，示糖原增加（超过1％），组织中无酸性α-1，4葡萄糖苷酶。结合本例之特点，可排除本病。
（4）左冠状动脉起源异常：左冠状动脉起源于肺动脉，由于心肌缺氧，患儿常常表现有发作性的面色苍白，多汗，气促，青紫及心率加快。患儿有痛苦的表现，可能为心肌缺氧所致的心绞痛表现。心电图常示前壁或前侧壁心肌缺血、梗死图形；冠状动脉造影可确诊。根据本例之病史，体检及实验室检查可排除本病。注：本例尸体解剖诊断：心内膜弹力纤维增生症。