参考答案：

对事件应进行透彻的分析，为了论证事件的根本原因，应查明直接和间接的原因。必须研究确定纠正和预防措施，不仅要考虑直接原因和根本原因，还应检查整个防护过程的有效性，应鼓励与事件有关人员积极采用纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。