参考答案：

（1）复议申请人的姓名、性别、年龄、民族、藉贯、职业、住址等（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人等）；

（2）作为被申请人的行政机关的名称、住址、法定代表人等；

（3）复议请求、申请复议的主要事实和理由；

（4）提出复议申请的时间；

（5）收受申请书的复议机关的名称；

（6）申请人签名或盖章。