问题
问答题 案例分析题
2002年11月，某化工厂丙烯腈车间安全员打电话给仪表维护班，说氨蒸发器压力控制有问题，并让他们顺便把氨中和塔上的PH计（AT104）放空阀内漏的问题也处理一下。接到电话后，仪表人员王某就到氨中和塔三层平台仪表室内处理AT104放空阀。约5分钟后，工艺当班班长林某巡检时发现王某躺在三层平台仪表室内，他立即和其他人一起带防毒面具前去营救，王某被送到医院经抢救医治无效死亡。根据上述事故经过试分析该起事故的原因？
答案
参考答案：
（1）王某安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有随身携带便携式报警器，没有按要求开工作票，没有按规定佩带防护用品，在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀，并且在处理放空阀时没有按操作规程将上下游阀门关严就进行作业，属严重违章操作，致使氰化物泄露；
（2）仪表分析间因冬季防冬保温的需要密封较好，泄露物不能及时排出，造成王某中毒死亡；