参考答案：

事故原因：可能为主给水调节阀阀瓣脱落。造成阀杆与阀瓣脱离的原因：当阀瓣开启后，水流的强大冲击力不断作用在阀瓣上，使阀瓣旋转，阀瓣旋转产生的剪切力将阀杆与阀瓣螺纹连接处的防转销钉剪断，失去防转销钉后，阀瓣被水流冲击产生旋转，阀瓣从与阀杆的连接螺纹中脱离。阀瓣被冲转原因：主要是因为阀瓣结构造成的，阀瓣有两个类似活塞的密封环，两个活塞之间的连接杆上有两个用来卡搬手的对称平面，当其中一个平面在安装时正对进水口时，当阀瓣开启工作时，水流冲击力就会作用到这个平面上，相当于给阀瓣一个扭转力，这个扭转力作用到防转销钉上就给销钉加了一个剪切力，销钉被剪断，失去防转销钉的阀瓣就会旋转，阀瓣就自己从与阀杆连接的螺纹中退出来，造成阀杆和阀瓣脱离。

经验教训：

1）对厂家进货的阀门要严格执行检验规定，随时了解制造单位的加工工艺条件和加工手段。

2）加强备件管理，备件代用应明确其规格、材质、工作条件等关键参数，并逐级审批，以避免类似问题的重复出现。