女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

诊断首先考虑

A．系统性硬化症

B．骨关节炎

C．痛风

D．类风湿关节炎

E．风湿性关节炎