参考答案：

解析：制作法律文书　　刑事自诉状　　自诉人(附带民事诉讼原告人)：蔡某，男，26岁，个体工商户。　　被告人(附带民事诉讼被告人)：陈某，男，24岁，无业。　　附带民事诉讼被告人：何某之妻。　　案由：故意伤害　　诉讼请求：　　1．追究陈某故意伤害自诉人的刑事责任；　　2．判决陈某与何某之妻共同承担赔偿自诉人经济损失1800元的民事责任。　　事实及理由：　　2004年6月29日上午，陈某、何某(已死亡)与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费2600元，并支付交通费200元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。　　案发后，王某主动认错，并支付医药费1000元。自诉人决定不再追究王某的责任。　　陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任；同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。行为人何某已经死亡，其妻依法负有民事赔偿责任。请依法判决。　　此致　　× × ×人民法院　　自诉人：蔡某　　2004年10月10日　　附：　　1．本诉状副本2份；　　2．证据材料若干。