杨某,女,36岁。已婚,公司职员。2012年9月21初诊。因感冒后干咳2个月就诊。2月前感冒后开始咳嗽,自服"感冒药"后诸症好转,唯咳嗽不减,2月来干咳,偶有咳嗽痰血相间,血色鲜红,潮热,盗汗,咳时胸痛,口干咽燥。查体:T37.2℃,P88次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率88次/分,律齐,肝脾未触及,双下肢无浮肿。舌质红,苔薄白,脉象细数。辅助检查:X线胸透:两上肺第2前肋间可见片状阴影,左肺病灶边缘清晰,意见:浸润型肺结核?痰中找到抗酸杆菌。作出中医痛证诊断及西医疾病诊断。
参考答案:
中医病证诊断:肺痨,肺阴亏虚证
西医疾病诊断:肺结核
解析:中医辨病辨证依据:患者体质较弱,外感痨虫而发为肺痨。痨虫蚀肺,阴津受伤,阴虚肺燥,肺失滋润,故见干咳;阴虚生热,虚火灼伤肺络,则见痰血相间、血色鲜红、咳时胸痛;阴虚火旺,则见潮热;虚火迫津外泄,则见盗汗;肺阴耗伤,津液亏虚,则见口干咽燥;舌质红,苔薄白,脉象细数均为肺阴亏虚之征。综观舌、脉、症,本证为肺阴亏虚之肺痨,病位在肺,病性为虚实夹杂,预后可。西医诊断依据:(1)咳嗽咯痰,尤其是超过3周以上的咳嗽、咳血、低热,尤其是午后潮热、盗汗、颧红、消瘦等。(2)肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。(3)胸部影像学表现为上肺的密度升高影,有的可能有空洞。部分病人可以有双肺大小、密度、分布均匀的粟粒状结节阴影。(4)痰或支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌是诊断肺结核的金指标。