韩某,女,43岁,医生。2012年10月就诊。患者于2012年4月因过度劳累后出现高热、咳嗽,诊为"肺部感染"。静脉应用头孢二代抗生素1周后开始出现腹泻,每日10次。自认为是菌群失调,口服双歧杆菌三联活茵胶囊以及中药汤剂一个月,腹泻时轻时重,且时有黏液脓血便。多由于情绪紧张、抑郁恼怒的诱因发作,腹痛即泻,泻下黏液脓血,泻后腹痛略减,食少,胸胁胀痛,嗳气,神疲倦怠。查体:T36.2℃,P84次/分,R20冼/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分,律齐,左下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质淡,苔白,脉弦细。辅助检查:纤维结肠镜见结肠、直肠弥漫性黏膜血管纹理模糊、紊乱、黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,其间可见多发糜烂、溃疡。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。
参考答案:
中医病证诊断:痢疾,肝郁脾虚证
西医疾病诊断:溃疡性结肠炎
解析:中医辨病辨证依据:患者以"腹泻、时有黏液脓血便"为主症,属于中医"痢疾"范畴。患者外感时邪,侵及肠胃,气血与邪毒搏结于肠腑脂膜,故泻下黏液脓血便,腹泻多由于情志失调所引起,郁怒伤肝,肝失疏泄,横逆侮脾,气滞于中则腹痛;木横乘土,脾胃受制,运化失常,水谷下趋则腹泻。肝失疏泄,脾虚不运,故胸胁胀闷,嗳气食少,神疲倦怠。舌质淡,苔白,脉沉细均为肝郁脾虚之表现。四诊合参,证属肝郁脾虚证,本病病位在肠,病性为虚实夹杂,若治疗及时,预后可。西医诊断依据:(1)泻下黏液脓血便,泻后痛略减。(2)左下腹轻微压痛。(3)纤维结肠镜见结肠、直肠弥漫性黏膜血管纹理模糊、紊乱、黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,其间可见多发糜烂、溃疡。由此可诊断为溃疡性结肠炎。