陈某,女,36岁,已婚,工人。2003年11月23初诊。因日间食用剩汤后,晚间即出现腹痛,服止痛药未能缓解,腹痛拒按揉,夜间腹泻10余次,发热,体温38℃。无力,纳差,次日就诊时解脓血便,腥臭,肛门下坠灼热,里急后重,尿黄。查体:T38℃,P100次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。面色红,腹部平软,左下腹部压痛,无肌紧张及反跳痛,墨菲征阴性,肝脾肋下来及。舌质红,苔黄稍腻,脉滑数。辅助检查:血常规:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞76%。粪便常规:黏液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。
参考答案:
中医病证诊断:痢疾,湿热痢
西医疾病诊断:细菌性痢疾
解析:中医辨病辨证依据:患者因饮食不洁而致湿热毒邪直趋中道,蕴结肠之脂膜,邪毒与气血搏结,腐败化为脓血而发为湿热痢。湿热之邪毒积滞肠中,气血被阻,气机不畅,传导失司,故见腹痛、里急后重;湿热之毒熏灼,伤及肠道脂膜之气血,腐败化为脓血,故见脓血便、腥臭;湿热下注,故见肛门灼热、尿黄;舌苔黄稍腻,脉滑数均为湿热内蕴之征。综观舌、脉、症,本证为湿热痢,病位在肠,病性为实,预后可。西医诊断依据:(1)接触史,近周内有不洁的饮食史或与菌痢病人密切接触史。(2)突然发生的腹泻,伴有发冷、发热、腹痛、里急后重,排黏液脓血便,左下腹有压痛。(3)查体:腹部压痛,无反跳痛及肌紧张。(4)辅助检查,血常规白细胞总数和中性粒细胞增加;便常规,提示黏液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。