常某,女,50岁,公司职员。2012年11月就诊。患者近2年来工作劳累,精神紧张,饮食不规律。近1年来经常胃脘部疼痛,饥饿时明显,刺痛为主,疼痛部位固定,偶有夜间疼醒,进食后能够缓解。近1周疼痛每天发作,大便黑色。查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐,上腹部压痛明显,无反跳痛、肌紧张。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质紫暗,有瘀斑瘀点,舌底脉络迂曲怒张,脉涩。辅助检查:胃镜见十二指肠球部,有约1cm×1cm溃疡,表面苔厚而污秽,周围黏膜肿胀,无黏膜皱襞集中。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。
参考答案:
中医病证诊断:胃痛,血络瘀阻证
西医疾病诊断:消化性溃疡(十二指肠球部溃疡)
解析:中医辨病辨证依据:患者"以胃脘部刺痛"为主症,属于中医"胃痛"的范畴。患者平素精神紧张,肝气郁滞,气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,胃络不通,不通则痛,瘀血阻络,则胃痛状如针刺,疼痛部位固定;瘀血属于阴邪,夜亦属阴,故偶有夜间痛醒。舌质紫暗,有瘀点瘀斑,舌底络脉迂曲怒张,脉涩均属胃络瘀阻之症。四诊合参,患者证属血络瘀阻证,病位在胃,病性以实为主,若治疗及时,预后佳。西医诊断依据:病史分析是诊断消化性溃疡的主要依据。根据慢性病程、周期性发作与节律性上腹痛等临床特点,可做出初步诊断,但确诊需要依赖内镜经检查和X线钡剂检查。内镜可确定溃疡部位、形态、大小、数目和分期,结合病理活检可确定有无恶性溃疡。X线检查发现龛影是诊断的主要依据,胃液分析有助于诊断。