问题
问答题 案例分析题
病历摘要女性，64岁。右上腹伴寒战、高热、黄染3天，烦躁半天。3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛伴寒战，发热38.8℃。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者烦躁不安，时有嗜睡。既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T40℃，P120次／分，R22次／分，BP80/60mmHg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率120次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。辅助检查：血WBC21×109/L，N0.90，核左移。Hb11Og/L，PLT290×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.胆总管结石
3.休克
诊断依据：
1.病史：（1）反复发作右上腹绞痛史3年。（2）典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状（雷诺五联征）。
2.查体：胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。
3.实验室检查：WBC计数增高（WBC21×109／L），核左移（N0.90）。
鉴别诊断
1.胰头或壶腹周围癌
2.黄疸型肝炎
3.急性胆囊炎
4.急性胰腺炎
进一步检查
1.腹部B超、CT或MRI。
2.血清胆红素检测、凝血功能检查。
3.尿常规、粪常规。
治疗原则
1.静脉输液，术前准备。
2.抗感染治疗。
3.抗休克治疗。
4.急症手术，胆总管切开取石，T形管引流术。