问题
问答题 案例分析题
病历摘要男性，35岁，农民。突发剧烈腹痛3小时，急诊入院。3小时前农田劳动中无明显诱因，突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，无放射，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻，无发热。既往史：反复胃部不适5年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手术史。查体：T37.7℃，P100次／分，R23次／分，BP130/80mmHg。一般情况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室检查：血WBC16.7×109/L，N0.92。X线腹部透视，可见右侧膈下有游离气体。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.胃十二指肠溃疡穿孔
2.急性弥漫性腹膜炎
诊断依据：
1.病史：（1）胃部不适病史5年。（2）症状：突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。
2.查体：全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
3.辅助检查：白细胞增高（16.7×109／L，N0.92），X线腹部透视：可见右侧膈下有游离气体（+）。
鉴别诊断
1.胆囊结石、胆囊炎急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性肠梗阻
4.尿路结石
进一步检查
1.腹部B超检查。
2.血、尿常规及淀粉酶测定。
治疗原则
1.禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。
2.开腹探查：确定胃穿孔，行穿孔修补术，同时清洗腹腔。