问题
问答题 案例分析题
病历摘要男性，35岁。外伤后腹痛4小时。患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，伤后右上腹部持续性疼痛，向右肩背放射。继而疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。来院急诊途中患者渐觉口渴、头晕、心悸。既往史：体健，无肝炎或高血压病史。查体：T37.5℃，P120次／分，R24次／分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未扪及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右匕腹明显。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：血WBC12×109／L，Hb90×109／L。腹部B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆囊、脾、胰、肾未见异常。X线立位腹平片：膈下未见游离气体。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.腹部闭合性损伤
2.弥漫性腹膜炎
3.肝破裂
4.失血性休克
诊断依据：
1.病史：（1）明确的诱因：右上腹撞伤史。（2）典型的临床表现：右上腹疼痛、口渴、心悸、脉搏增快、血压下降。
2.查体：贫血貌，腹膜刺激征和移动性浊音（+）。
3.辅助检查：血红蛋白降低（90×109／L），腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
鉴别诊断
1.单纯腹壁或胸部损伤
2.其他腹内脏器损伤
3.血胸
进一步检查
1.首选腹腔穿刺检查。
2.胸部X线片。
3.必要时可行腹部CT检查。
治疗原则
1.严密观察病情，检测生命指征和血红蛋白、血细胞比容等。
2.输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。
3.急诊剖腹手术。