病历摘要男性，42岁。反复出现上腹痛6年，再发1周，呕血、黑粪1天。患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛，多为空腹痛，进食可缓解，服用法莫替丁有效。1周来因受凉和劳累再次出现上述症状，自服中药无明显好转。1天来呕吐1次咖啡样物，约200ml，排黑色不成形粪便共3次，总量约900ml。自觉乏力、心悸。体重无明显下降。既往史：无肝胆疾病史。不饮酒，吸烟3年，10支／日。查体：T36.8℃，P96次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。神清合作，自动体位，轻度贫血貌。未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音10次／分。实验室检查：WBC6.5×109／L，N0.70，Hb92g/L，PLT200×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.上消化道出血
2.十二指肠溃疡（？）
3.失血性贫血
诊断依据：
1.病史：
（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。
（2）典型临床表现：慢性、周期性发病，规律性上腹痛（空腹痛），进食后缓解；呕吐咖啡样物，排黑粪。乏力、心悸。
2.查体：贫血貌，剑突下轻度压痛，肠鸣音活跃。
3.实验室检查：血红蛋白降低（92g/L）。
鉴别诊断
1.糜烂出血性胃炎
2.胃溃疡合并出血
3.胃癌合并出血
4.食管-胃底静脉曲张破裂出血
进一步检查
1.胃镜及幽门杆菌检查或出血稳定后行上胃肠X线造影检查。
2.动态观察血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞、尿素氮和粪隐血的变化。
3.腹部B超。
治疗原则
1.一般治疗：禁食（或无呕血后流食），休息。
2.促进溃疡愈合和止血治疗：静脉应用质子泵抑制药或H2受体拮抗药，胃黏膜保护药。
3.如有Hp感染应进行根除Hp治疗。
4.可酌情行胃镜下止血或手术治疗。
