问题
问答题 案例分析题
病历摘要：患者男，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2～3分钟后，能述头痛、头晕。四肢可活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。查体：P90次／分，BP126/84mmHg，呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
评分要点（总分22分）
1.诊断及诊断依据（8分）（1）初步诊断（4分）①闭合性颅脑损伤。（2分）②硬膜外血肿？（1分）③脑疝？（1分）（2）诊断依据（4分）①外伤史。（1分）②神志昏迷一清醒.昏迷。（1分）③瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大）。（1分）④肢体运动障碍（限于一侧）。（1分）
2.鉴别诊断（6分）（1）硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）。（2分）（2）脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）。（2分）（3）枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝）。（1分）（4）其他部位损伤。（1分）
3.进一步检查（5分）（1）腹部B超（除外腹部损伤）。（2分）（2）CT（对诊断有决定意义）。（2分）（3）血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备）。（1分）
4.治疗原则（4分）（1）血肿小可穿刺、大则手术。（1分）（2）有脑疝需行减压手术。（1分）（3）脱水降颅压。（1分）（4）抗生素。（1分）