问题 问答题 案例分析题

男性,75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木,右上肢无力逐渐加重,到来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年,血压波动在140~180/90~110mmhg,未规范服用降压药物治疗。无血脂异常,无心脏病、糖尿病病史,无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。查体:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下来触及。神经系统:意识清晰,查体合作,吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较左侧浅,露齿时口角左偏,右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级,左侧上下肢体肌力5级,右侧肢体肌张力略高,右侧肱二、三头肌反射亢进,右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

1.初步诊断

(1)急性左侧脑血栓形成;

(2)高血压3级:很高危。

2.诊断依据

(1)急性左侧脑血栓形成

①老年患者,未经规范治疗的高血压史。

②急性病程,头昏、右侧肢体无力和麻木2小时。

③安静中发病,右上肢肌力减退逐渐加重。

④查体:吐词含糊、言语欠流利,右侧中枢性面瘫,右侧肢体瘫痪,右侧偏身痛觉减退。

⑤头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。

(2)高血压3级(很高危):未经规范治疗的高血压史,本次发病BP180/11OmmHg,本次诊断脑血栓形成。

3.鉴别诊断

①脑出血;

②脑栓塞;

③颅内占位病变。

4.进一步检查

①头颅MRI检查(条件许可时)或复查头颅CT。

②颅脑动脉血管CT成像(CTA.或MR成像(MRA.检查。

③血常规、凝血功能、血脂、血糖。

5.治疗原则

①溶栓治疗;

②控制血压、维持生命征稳定。

③抗血小板聚集治疗;

④减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。

⑤二级预防,康复锻炼。

单项选择题
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