问题 问答题 案例分析题

男性,65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木,随后自觉左侧肢体活动欠灵活,家人发现患者口角轻度右侧歪斜,急诊来院。既往有高血压史10年,不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。查体:T36.3℃,P86次/分,R18次/分,BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰。未闻及湿性啰音。心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统:意识清晰,查体合作。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角轻度右偏,伸舌偏左。颈软,左上肢肌力3级,左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进,右侧正常,左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。急诊头颅CT检查见右图。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

1.初步诊断

(1)右侧脑(基底节)出血。

(2)高血压3级:很高危。

2.诊断依据

(1)右侧脑(基底节)出血。

①症状:突发左侧肢体麻木、活动欠灵活,口角轻度右侧歪斜。

②查体:左侧鼻唇沟变浅,口角轻度右偏,伸舌偏左。左上肢肌力3级,左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进,右侧正常,左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。

③急诊头颅CT检查:右侧脑(基底节)出血(高密度病灶)。

(2)高血压3级(很高危):既往高血压史10年,本次发病时BP180/110mmHg,本次诊断脑出血。

3.鉴别诊断

①脑血栓形成;

②蛛网膜下腔出血;

③脑栓塞。

4.进一步检查

①血常规,尿常规;

②肝、肾功能,血电解质,血糖,血脂。

③心电图;

④胸部X线片。

5.治疗原则

①保持安静,卧床休息,尽量避免不必要的搬动;

②密切监测生命征,保持呼吸道通畅。

③控制血压;

④降低颅内压、控制脑水肿;

⑤维持水、电解质平衡和补充营养,防治并发症。

⑥必要时手术治疗;

⑦康复治疗。

单项选择题
单项选择题