问题
问答题 简答题
男性，21岁，活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。3年来患者活动后心悸、乏力、气促，未予治疗。近1周劳累后上述症状加重，偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧，伴有咳嗽、咳少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便正常。否认高血压、糖尿病家族史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.5℃，P88次／分，R18次／分，BP140/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全
2.心功能Ⅲ级
3.心脏扩大
（二）诊断依据
1.心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全青年男性，慢性病程，急性加重。胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。毛细血管搏动征阳性。
2.心功能Ⅲ级活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难，偶感心前区疼痛。咳嗽、咳少量泡沫痰。
3.心脏扩大心界向左下扩大。
二、鉴别诊断
1.先天性瓣膜畸形
2.肺动脉瓣相对关闭不全
3.感染性心内膜炎
4.马方综合征
三、进一步检查
1.超声心动图。
2.胸部X线片。
3.心电图。
4.磁共振显像。
5.主动脉造影。
四、治疗原则
1.限制体力活动。
2.利尿、扩管等对症治疗。
3.改善心功能。
4.预防感染性心内膜炎。
5.必要时行人工瓣膜置换术。