男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤

问题问答题案例分析题

男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P130次／分，R28次／分，BP70/40mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案：

一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

1.左侧多根肋骨骨折

2.左侧张力性气胸

3.左侧血胸

4.失血性休克

（二）主要诊断依据

1.左侧多根肋骨骨折左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。

2.左侧张力性气胸严重呼吸困难，大汗。口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。

3.左侧血胸左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失。

4.失血性休克胸部外伤史，P130次／分，BP70/40mmHg。

二、鉴别诊断

1.心脏压塞

2.闭合性气胸

3.多根多处肋骨骨折（连枷胸）

三、进一步检查

1.胸腔穿刺。

2.胸部正侧位X线片。

3.血常规、血生化。

四、治疗原则

1.抗休克治疗输血，输液。

2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查。

3.固定胸廓，镇痛。

4.使用抗生素防治感染。

5.保持呼吸道通畅鼓励咳嗽排痰，防治并发症。