男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。患者15年前开始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3~4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"，症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来家人发现其不能下地，意识模糊，遂送院急诊。否认发热、咯血等。近1天来尿少。吸烟25年，每日约20支，已戒10年。查体：T36℃，P86次／分，R23次／分，BP130/80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿啰音。心率86次／分，律齐，P2>A2，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征（+），脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指。Babinski征（-）。辅助检查：血常规：WBC12.1×109/L，N0.85，Hb168g/L，Plt239×109/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.21，PaCO74mmHg，PaO262mmHg，HCO3-32mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案：
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.COPD急性加重期（或答慢性支气管炎急性加重期、阻塞性肺气肿）
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
3.Ⅱ型呼吸衰竭
4.失代偿性呼吸性酸中毒
5.肺性脑病
（二）诊断依据
1.COPD急性加重期
（1）老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
（2）以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状一化、呼吸困难加重。
（3）查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿啰音。
2.慢性肺源性心脏病COPD基础上出现右心衰竭表现[颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），肢水肿等体循环瘀血表现]。
3.肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
（1）COPD患者出现意识模糊。
（2）低氧血症和CO潴留体征和血气分析表现；
二、鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.其他病因所致心力衰竭
3.意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）
三、进一步检查
1.胸部X线片。
2.肝、肾功能，电解质。
3.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
4.心电图、超声心动图。
5.病情缓解后复查肝功能检查，动态观察血气分析
四、治疗原则
1.机械通气治疗。
2.控制感染联合使用抗生素。
3.通畅呼吸道静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
4.控制右心衰合理使用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。
5.控制其他并发症纠正水、电解质紊乱，酸碱失衡。
6.根据肺功能情况决定是甭使用吸入激素以及支气管舒张剂。
7.健康教育。
