问题 问答题 案例分析题

女性,26岁。主诉:劳累后心悸2年,加重1周就诊。以往体检时发现心脏杂音4年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

答案

参考答案:

问诊内容

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因与诱因:有无劳累、剧烈运动、情绪激动、上呼吸道感染等。

(2)心悸发作方式:是否突发突止,加重或缓解的方式。

(3)心悸发作特点:何时易发作,发作的频率、持续时间,与体位的关系。

(4)伴随症状:是否伴心前区疼痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥,有无发热、关节痛。

(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:心电图、胸部X线片、超声心动图等。

(2)治疗情况:用药、效果。

相关病史:

1.有无药物过敏史

2.与该病有关的其他病史:有无冠心病病史,有无结核病等传染病史,有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经症性障碍病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。

问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病

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