问题 问答题 案例分析题

男性,34岁。主诉:因低热伴右侧胸痛2周,呼吸困难3天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

答案

参考答案:问诊内容

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:紧张、受凉、劳累、营养不良。

(2)呼吸困难的程度,与体位及活动的关系,有无夜间阵发性呼吸困难。

(3)胸痛部位、性质,有无放射,与呼吸和体位变化的关系。

(4)低热的具体情况,程度及其变化规律(热型),有无盗汗、疲惫。

(5)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。

(6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。

(2)治疗情况:用药、效果。

相关病史:

1.有无药物过敏史。

2.相关的其他病史:有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史,个人生活状况,有无烟酒嗜好,职业(特殊环境)。

问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断结核性胸膜炎,胸腔积液

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