问题 问答题 案例分析题

女性,40岁。主诉:因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊,近1年半月经量过多。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

答案

参考答案:

问诊内容

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:劳累、应用药物、月经量多、痔出血。

(2)全身症状:疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。

(3)呼吸困难(气促)的程度,加重及缓解的因素,有无夜间阵发性呼吸困难。

(4)有无头晕、耳鸣、意识障碍,有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。

(5)有无其他慢性失血征象(如痔出血、黑粪、血尿、鼻出血),有无尿色发黄或酱油色尿,有无皮肤、黏膜出血。

(6)病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。

(2)治疗情况:用药、效果。

相关病史:

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病(子宫肌瘤、功能性子宫出血)史,有无手术史(尤其胃部手术史),有无毒物接触史。

3.月经史、婚育史,个人饮食习惯。

问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断缺铁性贫血

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