问题 问答题 案例分析题

女性,33岁。主诉:反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

答案

参考答案:

问诊内容

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因与诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。

(2)心悸发作的特点:发作时情况、持续时间,加重及缓解因素。

(3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。

(4)伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛,有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶,有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗等。

(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。

(2)治疗情况:用药、效果。

相关病史:

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史,有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。

问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断心脏瓣膜病、心律失常

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