2003年4月17日19时30分左右，某公司某厂板金组季节工李某在63吨气动冲床上进行GE柜外箱本体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下：
1．伤者情况
姓名：李某；性别：男；年龄：17周岁；入厂时间；2003年4月14日。
2．事故发生过程
2003年4月17日18时30分左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19时15分左右班组长安排王某当师傅(2003年2月18日入厂)，在63吨气动冲床上给李某等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184厘米，宽78.5厘米，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料，就和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19时30分左右，当李某伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李某大叫一声，在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李某将左手拉出，发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至医院治疗。
3．导致这起事故的直接原因
(1)操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。冲压设备的合模区是危险区域，该公司《一般冲压工安全操作规程》明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便将手直接伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。
(2)设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于 2002年6月封存，一些配件被挪作他用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关，模块下滑导致了事故的发生。
4．导致这起事故的间接原因
(1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李某等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。
另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。
(2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定，其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王某本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。
(3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5厘米、宽15.5厘米的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次试车，至2003年4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于2002年12月已组织过试车，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。
(4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。
5．导致这起事故发生的深层次原因
(1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的隐患。
(2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无《工装设计任务书》，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面，车间于当日下午4时安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具，便匆忙安排人员操作。
