1999年7月28日16时左右，某公司甲酸生产装置，因故障(合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修)全系统停车进行检修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。17时左右，安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气浓度为21%；可燃气体浓度为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，某消防公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及消防公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下，未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。消防公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒事故。
题目
试根据上述资料分析这起事故发生的主要原因。
参考答案：
这起事故的主要原因如下：
①设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。
②置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳稀释。
③分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒、有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。
④操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进入塔内救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。