参考答案：

（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。

（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。

（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。

（4）既往主要症状：有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。

（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。

（6）了解生活和劳动能力情况。

（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。

（8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。

（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。