参考答案：

①调查表的名称、个案编号；

②一般项目，包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系电话等；

③主要临床表现：发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、临床表现、检验结果，以及转归等；

④流行病学史：预防接种史、居住条件、个人卫生状况、饮食卫生状况、有害因素暴露史（含接触史）；

⑤小结；⑥调查日期、调查人、审核人。