参考答案：

申请时须提供下列资料：

（1）患者的书面申请；

（2）患者的1寸免冠照片2张；

（3）患者的户籍和《居民身份证》复印件；

（4）医疗机构的原始医疗发票、病历；原始发票被其他医保部门核销入账的，须由核销入账的部门出具发票复印件和有关证明材料，每张原始医疗发票限用一次；

（5）家庭收入情况证明。