问题 问答题

某高级烟花厂位于月市,距市区中心约5km的山坳里, 占地面积20000m2,建筑面积3700m2该厂建于1992年,1993年底投产,是经月市工商局注册登记的全民所有制企业。企业的法人代表先后由月市C进出口公司总经理罗某、梁某担任,证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张某经营,至出事前C公司一直没有参与经营管理。
1993年初,厂方未按有关规定报建,擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间,破坏了原来的安全间距,使工房与火药库之间的安全距离由原来的49.5m缩至13m;后又擅自将其中两幢装配车间改装成半成品仓库,使包装车间、半成品车间、原料车间连成一线。月市公安消防部门核准该厂原料、成品、半成品存放量为1.5t。
2000年5月24日李某经在该厂做工的表哥张某介绍进厂,李某未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。2000年6月30日上午,李某用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时,连打两钉都错位,意外引燃所装配的火箭烟花。此时工人丁某正领料路过该处,火箭烟花引燃其手推车上的原料,并引燃了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品,致使大量火箭烟花四处飞溅,从而引爆了装配车间的成品、半成品。巨大的冲击波又引爆了原料库和牛成品库内的易燃易爆物品,形成殉爆。爆炸总药量约为7tTNT当量(相当于15吨黑火药),整个厂区瞬间被炸成废墟,李某本人发现烟花爆炸即迅速逃生,受重伤,后经治疗,已批捕归案。
根据上述事故案例回答下列问题:
(1)如何确定事故的直接原因和间接原因。
(2)分析这起事故的原因。
(3)根据这起事故的特点,提出整改措施。

答案

参考答案:

解析:(1)确定事故原因 确定事故的直接原因主要从两个方面考虑:能源和危险物质。 其中能量源来自几个方面:机械和设备、电气能量、化学物质能量、热能和放射能量等。 危险物质从以下几个方面考虑:压缩或液化气体、腐蚀性物质、可燃性物质、氧化性物质、毒性物质、放射性物质、病原体载体、粉尘和爆炸性物质等。 确定事故的间接原因也是从两个方面考虑,即人的不安全行为和物的不安全状态。 (2)事故原因 ①事故直接原因 a.在当天作业中,装配工李某操作不当,气钉打错位置引燃火箭,以至发生爆炸; b.擅自扩建厂房、改变部分厂房用途; c.厂内原料和成品、半成品存放量过大,此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15t黑火药,证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原月市公安消防部门核准的1.5t的火药贮量。 ②事故间接原因 a.厂方安全生产制度不健全,责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模,而且不按安全规范组织生产;厂内的安全生产制度不健全,责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育,尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员; b.进出口公司有关领导严重失职,租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管; c.有关职能部门把关不严,监督检查不力。 (3)整改措施 ①必须重视抓好安全生产工作; ②必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业; ③必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作; ④各个部门必须通力合作,共同对安全生产负责; ⑤必须在狠抓督察落实上下工夫。

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