问题
问答题 简答题
医疗文件记录的意义是什么?
答案
参考答案:
(一)及时:除非有指定时限,如入院护理评估要求于病人入院后24小时内完成执行任何治疗,护理后应及时记录,不得拖延或提早,更不能漏记。
(二)准确:
1、病人的基本资料必须正确无误
2、记录内容必须真实、明确
3、记录内容应为客观事实,尤其对病人的主诉和行为应据实描述
4、记录者必须是执行者
5、记录时间时,应为实际给予药物、治疗、护理的时间、而非事先排定的时间
6、有书写错误时,应在错误处划线删除并在上面签名
(三)完整:
1、眉栏、页码必须首先填写
2、各项护理记录,应逐项填写,避免遗漏
3、记录应连续、不留空白、以防添加