参考答案：

1、姓名；

2、社会保障号；

3、基本医疗保险证（卡）状态（有效/无效）；

4、人员分类（在职/退休）；

5、上年工资总额；

6、个人应缴费金额；

7、单位应缴费金额；

8、年划拨额度及划拨日期；

9、实际划拨额度及托收日期；

10、历年结转额；

11、医疗费用支出情况；

12、个人帐户支付额；

13、个人帐户余额。