2000年10月20日，上海市政府第92号令批出《上海城镇职工基本医疗保险办法》，拉开了医保改革的序幕，并迅即在全国引起了相当大的震动。 自2000年11月始，上海仪电系统7万职工，率先进入医保改革试点；2001年1月1日全市530万企业职工全部进入医保改革。如果加上年内100万机关事业单位职工悉数参保，参保总人数将达630万人。动作如此之大、规模如此之大的公共政策举措，堪称史无前例。 在2000年10月下旬至年底的两个多月的时间里，上海的医疗卫生系统经历了一场剧烈的阵痛。 医改风一经传出，立刻涌起长达数十天的看病“狂潮”，不少医院的就诊量较之同期高出60%～ 70%，最高达93.6%；而药品消费量也在翻番，一些医药公司竟然告罄，甚至将往年存货也全部售出。 据有关人士估计，2000年11、12两个月销量逾10亿元。随着新年钟声敲响，就医狂潮骤然而落。两个月里，虽“拥挤”但不混乱，疯狂抢搭“末班车”的就医狂潮被安然化解。可以说，上海的医保改革迈出了成功的第一步。从上海医保改革方案看，最大的特点就在于颇具人本化特点。 上海企业负担重、下岗职工多且老龄化人口多，实行医保改革仅60岁以上人口已占总人口的18%以上，其改革难度由此可略见一斑。说其具有人本化特点，第一是“直通车模式”。此前，上海医保采取大病统筹模式，而新模式则大病小病共用共付基金，避免“大病统筹”有可能带来的小病不看酿成大病的弊端，在医疗保险结构上扩大了医疗保障内容，医疗费保障成为首要选择。 一般情况下，衡量某个国家医疗保障水平高低，医疗费的保障程度是最为重要的衡量依据之一。保大病也保小病，一方面体现公平、公正，另一方面对于实现医疗保险的总体目标也是至关重要的。对于低收入人群而言，医保应使他们不至于因无力支付一般医疗费用而无以接受治疗，或因接受治疗增大支出而生活水平下降。“直通车模式”更好地体现了医疗保险是“医疗费保险”的实质。 从过去的情况看，一般医保都是“小病不保，大病统筹”。小病不保可以控制、降低费用支出，节约资源，但在实质上对参保人是一种转移风险的作法，违背了社会保障的本意。大病小病分开，可以从经济上减少保险费用支不敷出的风险，但在人的生理机能上却无以扼制小病转大病的可能性，还有可能使医疗保险的目的――使参保人免于严重疾病的灾难性后果――无以体现。 被誉为“国民保健服务之父”的贝凡(英国)曾说：“病人因没钱而拒绝医疗，这是与任何文明社会都不相容的。”消除经济性障碍，是当前世界各国医疗保障政策设计的首要之选。保大病也保小病，无疑降低了患者尤其是低收入患者的支出率，是对医疗机会均等在政策上的实践，可以更好地促进社会经济的成长与发展，促进社会稳定。在对医疗消费大户――老龄人口问题上，他们实行了倾斜。 上海医保方案的另一个引人注目之处是，对参保人员的年龄细分化。与商业保险的做法不同，年龄越大交费比例越低，政策向中老年人倾斜。在费用支出上，年龄与费用支出呈正相关关系，有时甚至会出现“乘数效应”。所以采取这一做法，悉因在传统计划经济体制下，个人所创造的价值大多被转化为国家积累，现在这一做法应该说是“于情合情，于理合理”，是对他们历史贡献的认可与补偿。况且，看起来老年人的给付与负担是不平衡的，但是，也正是在这里显现出社会保障所特有的基本功能――对社会弱势群体的注重，较好地解决社会经济转轨期的公平问题。 人道主义不是体现在嘴上的，更不是写在旗帜上的，它要具体地彰显在政策安排和执行上。但要真正做到这点，需要钱，需要更多的钱来维系。正因为如此，上海的医保改革平添了一层悲壮的色彩，有人甚至称之为铤而走险。 医疗费保障是医疗保险极其重要的一环，能否保证收支均衡，最要紧之处在于企业、个人的交费比率。 目前，有关部门所规定的6%的企业上交比例，是根据全国平均统计数得出的，而这一数据基本源自于国家自然科学基金资助的一份调查报告的测算。各地有各地不同的情况，在新疆其医疗支出仅占工资总额的5%，在6%的基础上降下2个百分点完全可以正常运行。但是，在上海就是上浮2个百分点也无以保证正常运行，所以上海将企业上交比例由6%上升到12%，整个翻一番。无论从哪方面评价，这一举措都不能不说是大胆的，对政府、对企业均是如此。而上海的选择实在是无奈的，至1998年离退休人数占在职职工人数的比例已高达51.76%，为221万人，据说2000年逾250万人，况且这并没到头，未来几年还会继续大幅度增长。如此沉重的负担，没有相当规模的医疗保障基金是无法运行的。 一方面是令人望而生畏的沉重负担，而在另一方面，如此之高的企业交费比率尚不足应付每年的巨额医疗开支，可以说，上海走了一步险棋，它是将差额的弥补建立在制度收益上。据卫生部统计，至少有30%的医药费开支是不必要的，其中有药品，也有医疗检查。因此，上海有人认为医疗费开支总额至少有10%的下降空间，而通过医保改革遏制过度供给的弊端，即通过新制度的实施让“下降空间”由设想变为现实，由此而获取制度收益――医疗支出总额降低。当然，这是举措之一。 更为重要的是，上海方案是一个综合的系统方案，这可以从“三医联动”和“多层次医疗保险”等配套措施得以证明。其一，如前文所述，以往的医保改革更多的心思是关注受保人，希望消除过度需求这一弊端。其实，在医疗消费上，过度需求与过度消费是一个问题的两个方面，两者不仅都是利益最大化取向，而且具有高度的一致性，尤其在免费医疗制度下医患双方所形成的“攻守同盟”更是如此。所以，仅控制患者一方很难达到医改的目的。医保改革涉及“三国四方”利益，即受保人、保险人、医疗消费供给者(其又分为医疗服务方和药品经营方)。最节约成本的做法，还是对医疗消费供给者的监督。 从医疗消费供给控制看，有医院、医护人员的问题，有药品生产、销售的问题，再加上需求，“三国四方”互相掣肘，任何一方的改革不到位，其结果都是功亏一篑。所以，上海采取了“三医(医保、医疗、医药)联动”的做法，在制度设计层面上加大了对供给的控制力度。在建立合理的医疗费用分担机制的同时，建立起医疗卫生的竞争机制和药品生产流通公平竞争、有效监管的市场运行机制，让三者之间相辅相成、互为条件，形成一个有机整体，最终实现以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的基本宗旨。 医疗卫生系统引进竞争机制后，“看不见的手”开始起作用，市场机制在无形中遏制过度供给行为。以三级医院为例，其费用要比二级医院高5%，这势必会使一些患者分流，为保障就医量，改善服务环境、提高就诊质量将成为必然的选择。 在上海，一场医院“找”病人的竞争态势已初露端倪，一些医院在修改作息制度以延长就诊时间；一些医院开始筹备降低价格以吸引患者；还有一些医院采取开新院、联合办院等方式在本地甚至到外地扩大病源，这无疑是个好兆头。而整顿药品流通秩序、规范药品经营举措，也极大地触动了上海的药品生产流通体系。在采访中一位药品经营者说，“三医联动”带来的压力太大，外地人要抢市场，医院为降低就诊费用会加大自行配置各种药剂的力度，以后的日子会越来越难走。管住医院、管好药商，可以给医保改革的成功提供一个更为有力的支撑点。
以政府调研员的身份，用不超过350字的篇幅，提出解决给定材料所反映问题的方案。要有条理地说明，要体现针对性和可操作性。
