问题 问答题 案例分析题

患者女性,31岁,因持续性右上腹疼痛伴频繁恶心、呕吐1个月,加重1周急诊入院。入院前曾于外院就诊,做B超诊断为"胆囊炎",在外科住院抗感染保守治疗近20天,病情加重自请出院。入院后详问病史:既往有"风心病"病史17年,右上腹胀痛并与劳累密切相关,劳累时出现,休息可减轻;近期未用洋地黄制剂。查体:T36.8’C,P92次/分,R28次/分,BP112/68mmHg;口唇轻度发绀,颈静脉显露;两肺底脊柱旁可闻及少量细湿性啰音;心脏扩大,心率128次/分,律不齐,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期4/6级吹风性杂音;肝肋缘下4.5cm、剑突下6.5cm可及,边缘钝,质中偏硬,有轻微触痛,胆囊触痛征(±),脾未触及;移动性浊音(-),双下肢轻度水肿。心电图检查显示心房颤动。

请问该患者的初步诊断是什么?

应采取什么样的治疗措施?

分析外科抗感染保守治疗近20天而病情加重的可能原因。

答案

参考答案:

(1)初步诊断:①风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,全心衰,心功能Ⅳ级,快速心房纤颤,有病史、体征及心电图作为诊断依据。②右上腹痛原因考虑为新近发生的快速房颤诱发加重全心衰,肝淤血肿大,肝包膜受牵拉所致。

(2)治疗措施:呋塞米20mg肌肉注射,毛花苷C0.4mg缓慢静注,10%GS250ml+10%氯化钾7.5ml+10%硫酸镁10ml静脉滴注,硝酸异山梨酯10mg舌下含服。病情稳定后改为以控制心室率为主的治疗:地高辛0.125mg1次/日;阿替洛尔25mg2次/日;硝酸异山梨酯10mg3次/日;利尿剂根据病情临时给药。

(3)外科抗感染保守治疗而病情加重的可能原因:诊断时没有整体观,盲目相信B超胆囊壁增厚即胆囊炎的诊断,对风心病的病史、心衰、房颤体征视而不见;每天输抗生素时,液体量均超过1500ml(患者叙述为几大瓶),虽然患者一再告诉护士自己有"心脏病",滴速不快,但液体入量过多仍造成心衰加重。印证资料:此病例通过控制心室率、纠正心衰等治疗后,病情迅速好转,出院时腹痛消失,心功能恢复至Ⅱ级。

(4)点评:此病例表面上看有右上腹痛,且B超检查结果符合"胆囊炎"诊断;但经过去伪存真的分析过程,不难看出"胆囊炎"实为右心衰导致体循环淤滞使胆囊壁发生水肿增厚所致;B超报告只能客观地将某些"变化"显示出来,不能揭示这些"变化"的内在联系。医生一定要对相关资料进行收集、整理、归纳、分析,找出其相互间的内在联系和疾病发生、发展的规律,分清主次,再进一步透过这些现象来探讨其本质,从而作出合乎客观实际的结论。由此可见,医生在诊断疾病时,一定要明确辅助检查在疾病诊断中的位置,正确地应用它而不应受制于它。

填空题
阅读理解与欣赏

阅读下面的文言文,完成小题。

自予初识贞甫,时贞甫年甚少,读书马鞍山浮屠之偏。及予娶王氏,与贞甫之妻为兄弟,时时过内家相从也。予尝入邓尉山中,贞甫来共居,日游虎山、西崦上下诸山,观太湖七十二峰之胜。嘉靖二十年,予卜居安亭。安亭在吴淞江上,界昆山、嘉定之壤,沈氏世居于此。贞甫是以益亲善,以文字往来无虚日。以予之穷于世,贞甫独相信,虽一字之疑,必过予考订,而卒以予之言为然

盖予屏居江海之滨,二十年间,死丧忧患,颠倒狼狈,世人之所嗤笑,贞甫了不以人之说而有动于心,以与之上下。至于一时富贵翕吓,众所观骇,而贞甫不予易也。嗟夫!士当不遇时,得人一言之善,不能忘于心,予何以得此于贞甫耶?此贞甫之没,不能不为之恸也。

贞甫之为人伉厉,喜自修饰。介介自持,非其人未尝假以词色。遇事激昂,僵仆无所避。尤好观古书,必之名山及浮屠、老子之宫。所至扫地焚香,图书充几。闻人有书,多方求之,手自抄写,至数百卷。今世有科举速化之学,皆以通经学古为迂,贞甫独于书知好之如此,盖方进于古而未已也。不幸而病,病已数年,而为书益勤。予甚畏其志,而忧其力之不继,而竟以病死,悲夫!

初,予在安亭,无事,每过其精庐,啜茗论文,或至竟日。及贞甫没而予复往,又经兵燹之后,独徘徊无所之,益使人有荒江寂寞之叹矣。

其卒以嘉靖三十四年七月日,年四十有二。可悲也已!

铭曰:天乎命乎不可知,其志之勤而止于斯!

(归有光《沈贞甫墓志铭》)

小题1:对下列句子中划线的词的解释,不正确的一项是(   )

A.以予之于世穷:困厄

B.贞甫不以人之说而有动于心了:全然

C.而贞甫不予也易:改变

D.而以病死竟:竟然小题2:下列句子,都直接表现沈贞甫勤学进取的一组是(   )

①介介自持,非其人未尝假以词色       ②病已数年,而为书益勤

③尤好观古书,必之名山及浮屠、老子之宫 ④虽一字之疑,必过予考订

⑤手自抄写,至数百卷                  ⑥每过其精庐,啜茗论文,或至竟日

A.①②⑤

B.②③④

C.②③⑤

D.②④⑥小题3:下列对本文的分析和理解,不正确的一项是(   )

A.作者在数十年间经历了诸多坎坷,后来突然富贵显赫,沈贞甫却不因周遭评论而改变对他的态度,充分表现出相知之深。

B.沈贞甫为人耿介,注重个人道德修养。不是同道中人就不会对他和颜悦色。遇到事情慷慨激昂,即使受到挫折也不回避。

C.沈贞甫去世后,作者再独往二人曾品茗论文的精庐,时逢战乱之后,知音又逝去,不禁生出孤独之感。

D.沈贞甫是作者好友,又是连襟,两人过从甚密。沈贞甫不幸早死,作者为他写了这篇墓志铭。简要记叙两人从初识到交厚的过程,重点介绍贞甫的身世以及他的为人和为学。小题4:把文言文阅读材料中画横线的句子翻译成现代汉语。(6分)

①虽一字之疑,必过予考订,而卒以予之言为然。

②士当不遇时,得人一言之善,不能忘于心,予何以得此于贞甫耶?