案例： 2003年10月12日22时40分，包头市石拐区某矿井发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成9名矿工死亡，其中1人失踪。事故发生后，内蒙古自治区人民政府副秘书长牙萨宁、内蒙古自治区党委常委、包头市委书记邢云、市长苏青、内蒙煤矿安全监察局副局长曲来运等领导都亲临事故现场，认真听取了事故抢救情况汇报，并要求抢救工作必须做到万无一失，绝不能扩大事故。随后，包头市人民政府、市经贸委、总工会、公安局、监察局、包头煤矿安全监察办事处、石拐区人民政府的领导和有关人员及时赶赴现场，组成了以包头市人民政府副市长胡景星为组长，市政府副秘书长王保申为副组长的事故抢救领导小组，下设抢险救护、事故调查、善后处理三个组展开工作。事故调查组由包头煤矿安全监察办事处牵头组织，包头市经贸委、监察局、公安局、工会等单位共20人组成。共调查询问相关当事人21人，制作调查笔录28份，查明了事故原因，分清了事故责任，现将事故调查情况报告如下：矿井基本情况： (一)矿井概况。 该矿井是某村办煤矿，于1984年建井，原名为某窑煤矿，现在该矿设计能力3万吨/年，实际生产能力3万吨/年，矿主为杨某。 该矿工商营业执照登记是集体所有制煤矿，现法定代表人为杨某，矿井于2001年年底通过了煤矿安全专项整治验收，“四证”齐全，特殊工种也全部持证上岗。 (二)矿井开采条件。 该矿井位于大青山煤田康包井田西部，东与脑包沟三井相接，西与万层窑煤矿毗邻，井田内可采煤层三层，分别是侏罗纪3号、4号、6号煤层，全部为急倾斜煤层，倾角68°～75°，煤层赋存不稳定，厚度变化大，3号层平均厚3.5米，4号层平均厚 2.2米，6号层平均厚1.7米。3号层和4号层间距为20米，4号层和6号层间距为32米。煤层顶底板均为稳定的砂岩。目前，矿井可采储量为30万吨。该矿为高沼气矿井，瓦斯相对涌出量为21.6立方米/吨，煤尘与瓦斯现象突出。煤尘具有爆炸性，爆炸指数(根据邻近一煤矿同一煤层鉴定资料)为23%～47%。煤层具有自然发火倾向，发火期为8～12个月。矿井水文地质情况简单，无大的涌水。该矿采用斜井石门开拓方式，串车提升。斜井倾角28°，二级提升，上部斜长220米，暗斜井长150米。矿井通风采用中央并列式，主扇功率11千瓦，矿井风量580立方米/分。 (三)发生事故工作面状况。 工作面为短臂式，走向长度72米，倾斜长20米，煤层厚度10米。三层巷道布置，一楼为运输、进风巷，二、三楼为回风巷。发生事故时，该工作面沿走向回采21米。 1．矿井与邻近煤矿的关系。 该矿附近煤炭开采历史悠久，上部存在多年古窑火，此火一直到现在也未熄灭。在开采过程中煤层有自然发火现象发生，该矿井东与脑包沟三井、西与万层窑煤矿相邻，由于各矿规划井田范围较小，三个井在开采过程中未按规定留设井田边界隔离煤柱，使得三个井上部采空区互相联通。由于该区域内煤层倾角较大，长时间的采动影响，造成和上方古窑塌通，3号煤层作为三个井的主采煤层，在该矿井上方东、西两侧各有一处火区存在。 2．矿井安全生产管理及政府部门管理状况。 矿井实行由承包人自行经营管理，矿长负责制。设有矿长一名，生产副矿长一名，技术副矿长一名，跟班矿长两名。全井共有职工32人，分两班生产，夜班无人作业。工人主要是聘用临时工，矿长是安全第一责任者，生产副矿长分管安全工作，瓦斯检查、放炮管理制度健全。 区政府对煤矿实行二级安全管理，乡经委、区经贸局分别设立了安检站，对煤矿进行综合安全管理。 事故概况： (一)发生事故的时间：2003年10月12日22时40分。 (二)事故发生地点：在离工作面较远的采空区内。 (三)事故类别认定：这是一起瓦斯爆炸事故。 (四)事故伤亡人员情况(略)。 (五)事故直接经济损失：52万元。 (六)事故性质认定：这是一起责任事故。 事故发生经过和抢救过程： 2003年10月12日下午4点班，当班共有12名工人入井生产，在中部车场开绞车、推车、打信号3人，其余9人在1310工作面出煤。到晚上10点40分的时候，共出煤32钩(64车)。这时，主井口突然冒出一股黑烟，并伴有不大的响声。生产矿长李某意识到井下发生了事故，一边安排电话通知区、乡有关部门，一边立即组织人员入井抢救。当走到一部车场时，发现中部车场的3人，未受伤，随即派人护送升井。由于情况不明，不敢贸然进入深部。杨圪塄矿业公司救护队接到召请电话后，在副总经理王某和总工程师刘某的带领下，迅速赶往该井，在简单了解事故情况后，首先派人到回风井进行检查，发现主扇运转正常，只是防爆门处被冲击波冲开一小口，部分风流短路。主扇出风口气体情况如下：一氧化碳百万分之一千八，甲烷百分之四十。于是在13日凌晨1时30分派第一批救护队员入井侦察，侦察中发现： (一)主、副井联络巷密闭、风门均被破坏，并全部倒向主井一侧。 (二)1310车场(运输石门)第八架棚以里冒塌严重，无法进入。 (三)车场通往二楼回风的联络巷道垮塌严重，无法上去。 (四)矿井原有的排水管路、通讯缆线被冲击波破坏，无法正常使用。 (五)由于巷道被堵，未找到9名矿工的下落。 升井后，经临时抢险指挥部和救护队讨论决定，派几名矿工在救护队员的监护下做如下工作： (一)先切断二部车场以里的电源。 (二)恢复电话通讯，加强井上、井下的联络。 (三)恢复排水设备和管路。在恢复排水管路和电话通讯的同时，现场领导和救护队研究决定派人到1310车场冒落处强行清理一条通道进入一楼运输港寻找遇险矿工。13日早晨7时55分，包头市、石拐区有关领导到达事故矿井，成立了抢险指挥部。救护队于9时45分升井汇报，在一楼运输港共搜寻到8名矿工，已全部遇难。另外1人下落不明。由于排水管路破损严重，无法正常工作，又有巷道冒落堵塞，井下二部车场水位上升，水深达1米左右。考虑到灾情严重，抢救指挥部决定，让矿方组织人员配合救护队涉水搬运8名遇难矿工尸体。于是救护队和矿方工人通过艰苦努力，在齐腰深的积水中用时2小时30分，把8具尸体运出井外。之后，救护队又组织人员进入二楼回风巷侦察，搜寻最后一名瓦斯员梁某，但由于二楼回风巷受冲击波破坏严重，巷道多处冒落，瓦斯员可能被冒落的浮煤埋住，未找到。此时井下各处有害气体浓度逐渐增大，一氧化碳达百万分之三百以上，甲烷达百分之四点五，并继续上升。救护队员升井汇报后，抢救指挥部成员研究认为：目前井下一氧化碳、甲烷等有害气体浓度不断上升，灾情加重，1310运输港已被水淹，排水则需先修复排水管路，排水之后则需大批人员入井，清理冒落区的浮煤，重新支护巷道，寻找失踪的瓦斯检测员，不仅时间长，而且安全上也没有保障；根据灾区情况断定，失踪的瓦斯检测员已无生还希望。为确保抢救时期的安全，防止扩大事故，救灾指挥部决定，暂停对梁某的搜救工作。由救护队观测回风井的有害气体变化情况，待灾区稳定后，再行组织搜救。至此，抢救工作暂告一段落。后经抢救指挥部认定，抢救的可能性不大，抢救工作结束。
谈谈事故带给我们的教训和应采取的防范措施。
