张××，男性，78岁，农民。
主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。
现病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮（安定），服后即入睡不醒。
既往史：吸烟50年，30支／天。无其他慢性病史。
体格检查：体温37．2℃，脉搏112次／分，呼吸24次／分，血压140／90mmHg。神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH7．31，PaCO280mmHg，PaO251mmHg，HCO3-35．6mmol／L，BE-4．5mmol／L。
参考答案：
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。
②慢性肺源性心脏病（失代偿期）。
③Ⅱ型呼吸衰竭。
④肺性脑病。
（2）诊断依据
①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。
②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。
③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。
④血气分析所示PaCO280mmHg、BE-4.5mmol／L。
2.鉴别诊断（5分）
①脑血管意外。
②严重电解质紊乱。
③单纯性碱中毒。
④感染中毒性脑病。
⑤糖尿病酮症酸中毒。
3.进一步检查（4分）
①血气分析。
②X线胸片。
③心电图。
④血生化。
⑤痰培养+药敏试验。
4.治疗原则（3分）
①改善通气、纠正缺氧及CO2潴留。
②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
③控制感染，使用敏感抗生素。
④并发症处理。
⑤营养支持。