休克病例：
急性心肌梗死心源性休克
病历摘要：患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短2天来诊。
患者前天凌晨4：00左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。昨日凌晨4：00～5：00睡眠中再次出现上述症状加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。
既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，最高血压180／110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20支×30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。
查体：T35．8℃，P116次／分，R22次／分，BP80／50mmHg，痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFV7～V9、V3R～V5RST段抬高0．2～0．4mV，I、aVL、V1-V6ST下移0．05～0．2mV。
参考答案：
1.诊断和诊断依据本例的诊断考虑急性心肌梗死，心源性休克。其诊断依据是：（1）患者为中老年男性，有吸烟和高血压的危险因素，可疑心源性猝死的家族史，此次急性发病，表现为突发胸骨后疼痛，持续超过30分钟。（2）查体提示低血压、心率增快，脉搏细速，有颈静脉充盈和双肺细湿啰音。（3）心电图提示下壁和右室的急性心肌梗死。
2.鉴别诊断（1）肺栓塞可以突发胸痛、胸闷，但是往往有深静脉血栓的危险因素，可以表现为咯血、心电图常见I导深S波，Ⅲ导出现Q波和T波倒置。（2）急性心肌炎发病前往往有上呼吸道感染的前驱症状，心界扩大，呼吸困难和气短较为严重，但是胸痛剧烈程度相对较轻，心电图可见广泛导联的ST段抬高。（3）主动脉夹层破裂突然起病，往往有高血压病史。多为持续性剧烈疼痛，心电图检查无特异性改变。
3.进一步检查为进一步明确诊断和治疗需要进行：（1）冠状动脉造影患者目前临床诊断急性心肌梗死较为明确，因为是ST段抬高的心肌梗死，需要紧急进行冠状动脉造影明确诊断，同时可以立即进行开通梗死血管的治疗，不需要等待心肌酶检查的结果。（2）心肌酶学检查cKMB和CTnI的心肌特异性高，其升高提示心肌细胞的坏死，结合患者的病史和心电图表现，对于急性心肌梗死能够明确诊断。（3）超声心动检查再血管化后患者需要行超声心动的检查。部分患者能够发现局部室壁运动障碍，室壁变薄或者心功能的下降。
4.治疗原则（1）积极进行冠状动脉的再血管化治疗，解决原发病因。（2）尽可能维持灌注血压，强心药物相对禁忌的情况下必要时可以应用主动脉内球囊反搏（IABP）。