参考答案：

事件报告–初步调查—判定事件性质—开始调查---收集调查资料，重现事件经过--调查分析和意见反馈—分析事件发生原因、判定潜在危险因素并评估风险及可接受程度—提出安全意见和措施—提交调查结论和报告—存档—通报安全信息—结束调查。