参考答案：

（一）适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。（二）用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液（肝素15～20mg加入100ml生理盐水中），1％甲紫。（三）方法1.经锁骨上穿刺术（1）采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1％甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。（3）用2ml注射器抽吸1％普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5～4cm即达锁骨下静脉。（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。（5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。2.经锁骨下穿刺术（1）体位及准备同上。（2）取锁骨中点内侧1～2cm处（或锁骨中点与内1／3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。（3）局部用1％普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°～30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。（四）注意事项1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。2.躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。3.严格无菌操作，预防感染。4.由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。5.为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或0.4％枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。6.导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。7.穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。8.误穿动脉则退针压迫5～15min，导管损伤动脉应予加压包扎。9."J"形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。10.置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。（五）质量要求1.熟悉穿刺适应证。2.病人体位正确。3.穿刺点的选择正确。4.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5.穿刺进针方向、术后置管正确。6.熟悉注意事项。