问题 问答题

患者女性,38岁,营业员,因"中上腹部胀痛2天伴呕吐、腹泻"入院。自诉既往体健,发病前有不洁饮食。查体:T37.8℃,BP150/80mmHg,神志清,上腹部压痛明显,无反跳痛,肠鸣音活跃。辅助检查:白细胞11.1×10/L,血钾2.5mmol/L,血氯83mmol/L,诊断为"急性胃肠炎",行抗感染、补液治疗。第2天,病情无好转,腹胀加重,神志恍惚,反应迟钝,呼吸有烂苹果味。对该患者哪些疾病要首先考虑?进一步做什么检查协助诊断?有何体会?

答案

参考答案:

(1)分析已知病史资料:患者中年女性,既往体健。对其急腹症的病因主要考虑:①消化道疾病如急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等;②心血管疾病如急性心肌梗死(下壁多见)、主动脉夹层等;③内分泌急症如糖尿病酮症酸中毒;④肺部感染。(2)完善病史,进一步行血、尿淀粉酶、血糖、血酮、尿常规、肝功能、动脉血气分析、胸片、心电图、B超检查,必要时行CT检查。(3)补充病历:询问病史、家族史,家属提示其母有糖尿病史,查血糖为33.5mmol/L,血pH7.01,血二氧化碳结合力9.5mmol/L,血钾2.2mmol/L,血淀粉酶135U/L,尿糖(+++),尿酮体(+++),肝功能、胸片、心电图、B超检查均未见异常。即诊为"糖尿病酮症酸中毒"。(4)糖尿病酮症酸中毒导致腹痛的原因和机制尚不明确,可能与下列因素有关:①糖尿病酮症酸中毒刺激腹腔神经丛,导致胃肠道平滑肌痉挛。②升高的血糖可加重渗透性利尿,大量酮体从肾、肺排出大量的水分,加上胃肠道症状、体液丢失导致严重的脱水。③电解质及酸碱平衡紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍以及自主神经功能失调、低钠、高血酮引起平滑肌痉挛。④严重脱水后,血容量减少,加上酸中毒引起微循环的障碍导致组织缺血、缺氧,引起平滑肌痉挛。(5)误诊原因分析:①初诊医生对糖尿病缺乏全面了解和整体认识,思维狭隘,对糖尿病酮症酸中毒的特殊临床表现,尤其是以消化系统为主的临床表现认识不足,不进行综合分析,只重视单一症状,如患者有明显脱水、血压下降伴随出现的神志改变,仅以急腹症、胃肠炎来考虑,从而导致诊断方向偏离。②观察问题欠全面,急腹症常规处理后,腹痛无缓解,特别是大量补液后病情加重或出现神志改变,应想到糖尿病酮症的可能,应急查血糖、血酮、尿糖、尿酮以鉴别。③遇见以腹痛为首发症状的患者,应详细询问家族及个人史,在查其他项目的同时,不要忽视血糖的测定,以免漏诊、误诊。

问答题 案例分析题

2009年,金融危机导致我国上千家光伏企业受到影响。为帮助光伏发电企业应对危机,我国有关部委及时启动了扶持光伏产业的“金太阳示范工程”:按光伏发电系统及其配套输配电工程总投资的50%给予企业财政补助,对偏远无电地区的独立光伏发电系统,则按总投资的70%给予补助。同时规定每省受补助项目在一期申报时最多不能超过20兆瓦,补贴标准为20元/瓦。“金太阳示范工程”对陷入金融危机困顿中的光伏企业来说,无疑是“及时雨”。一时间,对“金太阳示范工程”趋之若鹜的不只是从事光伏发电的企业,还包括一些不具备资质和条件的投资者,他们共同造就了当年中国光伏产业的“繁荣”。但在“繁荣”的背后,有部分企业采取虚报甚至使用低、劣产品上马光伏项目等方式骗取政府补贴,对我国光伏产业的正常发展产生了不良影响。面对扶持政策及其导致的后果,光伏发电企业及相关专家认为:引导光伏产业的发展,财政扶持是必要的,但要把好事办好,政府出台政策前应做好咨询与信息 收集工作,倾听行业意见,同时对享受政策补助的企业应加强市场调查与监管。

而当务之急应是出台解决光伏企业上网电价问题的扶持政策。因为按照现在光伏发电企业的投资成本、实际发电天数、现行的电价,光伏发电企业是难以全面盈利的。但是,目前我国的“金太阳示范工程”项目补贴的重点主要集中在安装环节,并未解决上网电价这一关键性问题。另外,“金太阳示范工程”项目按照每省20兆瓦的标准进行补贴,没有考虑到东西部地区土地和光照条件的差别。以北京、上海为例,想要找到可以生产20兆瓦的太阳能生产基地恐怕比在西部的荒漠里难得多。不仅如此,与光伏发电产业政策相配套的措施,如“金太阳示范工程”的验收标准尚没制定,评估机制尚不健全,后期监管措施也几乎没有。凡此种种,势必给光伏产业的发展带来不利影响。

结合案例,说明我国行政决策程序上存在的主要问题。

单项选择题