问题 问答题 案例分析题

女性,24岁。面部红斑6年,多关节疼痛5年,鼻出血3个月。 患者6年前无明显诱因出现面部红斑,日晒后明显。5年前出现多处关节疼痛,曾在当地医院诊治(具体不详),无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血,刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡,脱发明显,尿有泡沫,尿色正常。无肝炎、结核病史。 查体:T36℃,P84次/分,R16次/分,BP120/70mmHg。全身皮肤可见瘀点,双膝关节前皮肤可见瘀斑,面部见蝶形红斑,巩膜无黄染,口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常,腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查:血WBC4.0×109/L,Hb110g/L,Plt10×109/L;补体C30.557g/L(正常值0.8~1.5g/L),补体C40.034g/L(正常值0.2~0.6g/L);尿蛋白定量826.5mg/24h(正常值0~80mg/24h)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.系统性红斑狼疮

2.狼疮肾炎

3.免疫性血小板减少

(二)诊断依据

1.系统性红斑狼疮

(1)青年女性。

(2)典型的临床表现:面部红斑,多关节炎,出血,口腔溃疡,脱发,尿有泡沫。

(3)体格检查:皮肤瘀点、瘀斑、面部蝶形红斑,口腔溃疡。

2.狼疮肾炎尿有泡沫、尿蛋白增高,补体降低。

3.免疫性血小板减少补体降低,血小板减少(Plt10×109/L)。

二、鉴别诊断

1.特发性血小板减少性紫癜

2.原发性肾小球肾炎(1.5分)

3.抗磷脂抗体综合征

4.其他结缔组织病

三、进一步检查

1.ANA、抗双链DNA抗体。

2.抗ENA抗体,抗心磷脂抗体,尿常规。

3.肾穿刺(血小板上升后)。

4.必要时行骨髓穿刺。

四、治疗原则

1.一般治疗休息,避免日光照射。

2.首选糖皮质激素,可加入丙种球蛋白治疗,输注血小板。

3.长期治疗应加用免疫抑制剂。

选择题
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