问题 问答题

病历摘要 女性,43岁,月经量增多1年,加重10天,心悸3天。 患者近1年来月经量明显增多,经期持续10~12天,曾服黄体酮,中药等治疗,效果不佳。本次月经10天前来潮后量较多且伴有血块,活动后顺腿流出,感头晕、乏力,3天来心悸。患病以来,常感头晕、乏力、食欲欠佳,大小便正常。既往月经正常,周期30天,经期5~6天,经量中等,无痛经,生育史:G2P1。 查体:T36.8℃,P110次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。贫血貌。肺部查体未见异常,心界不大,心率110次/分,律齐,第一心音亢进,余听诊未见异常。肝脾肋下未触及,下腹部可触及一约妊娠14周大小之包块,质硬,边界清楚,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴已产式, * * 光滑,有血及小血块,宫颈光滑,宫口有暗红色血流出,宫体如14周妊娠大小,表面凹凸不平、质硬、活动度较差,双附件未见异常。 辅助检查:血常规:Hb55g/L,RBC2.95×1012/L,WBC7.9×109/L,N0.70,L0.20,M0.08,E0.02。尿妊娠试验(-),B型超声示子宫11cm×9cm×8cm大小,宫腔线后移,内有液性暗区,前壁、侧壁见多个螺旋形低回声区,最大直径8cm。ECG示窦性心律。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

评分要点:(总分22分)

一、初步诊断及诊断依据(9分)

(一)初步诊断1.子宫肌瘤(多发性)(仅答出“子宫肌瘤”得2分)(3分)2.缺铁性贫血(1分)(二)主要诊断依据1.子宫肌瘤(多发性)(1)1年来月经量增多、经期延长,本次月经量多,有血块(1分)(2)下腹一妊娠14周大小包块,质硬(1分)(3)妇科检查:宫体如14周妊娠大,表面凹凸不平、质硬、活动较差,B超示子宫11cm×9cm×8cm大小,宫腔线后移,前壁、侧壁见多个螺旋形回声区最大直径8cm。(2分)2.缺铁性贫血(1)1年来月经量明显增多,10天加重。头晕、乏力、食欲欠佳(0.5分)(2)贫血貌,心率快,血常规Hb55g/L(0.5分)

二、鉴别诊断(4分)1.子宫腺肌病(1分)2.卵巢肿瘤(1分)3.子宫肌瘤恶变(1分)4.妊娠子宫(1分)

三、进一步检查(4分)1.分段诊刮,刮出物送病理检查2.术前检查:凝血功能、肝肾功能、心电图3.血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定

四、治疗原则(5分)1.剖腹探查,切除子宫2.术前、术后纠正贫血3.术后预防感染

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