病历摘要男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心、无呕吐，含服硝酸甘油片2片后无缓解，遂送来急诊，患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病史，吸烟史40年，约20支/天。查体：T36.7℃，P58次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58次/分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肌钙蛋白T（cTnT）1.0ng/ml（正常值<0.05ng/ml），HDL-C0.53mol/L，LDL-C1.9mmol/L，心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案：
评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（一）初步诊断1.冠心病（0.5分）（1）急性下壁心肌梗死（1.5分）（2）二度房室传导阻滞（1分）（3）心功能Ⅰ级（Killip分级）（0.5分）2.血脂代谢异常（0.5分）
（二）主要诊断依据1.冠心病、急性下壁心肌梗死（1）老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史（0.5分）（2）和劳累有关的胸痛并逐渐加重，疼痛放射至颈部和左上肢，舌下含服硝酸甘油片后症状不能缓解（2分）（3）心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高（0.5分）（4）辅助检查：肌钙蛋白增高（0.5分）2.二度房室传导阻滞：心电图示窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群（0.5分）3.心功能Ⅰ级：双肺未闻及干湿性啰音（0.5分）4.血脂代谢异常：HDL-C降低（0.5分）
二、鉴别诊断（4分）1.不稳定型心绞痛（1分）2.主动脉夹层（1分）3.急性肺栓塞（1分）4.急性心包炎（0.5分）5.急腹症（0.5分）
三、进一步检查（4分）1.动态检查心电图，心肌坏死标志物（1分）2.血常规、凝血功能、血生化检查（0.5分）3.血气分析及胸部X线片（1分）4.超声心动图及动态心电图（1分）5.腹部B超（0.5分）
四、治疗原则（5分）1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食（1分）2.解除疼痛：如使用吗啡、硝酸脂类药物（1分）3.使用抗凝剂抗血小板聚集药物（1分）4.再灌注治疗（1分）5.对症治疗及冠心病二级预防（1分）
