问题 问答题

病历摘要 男性,48岁,心悸1个月,加重伴胸闷3天。 患者1个月前无诱因出现心悸,自觉心脏“停跳”感,持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发,3天前心悸加重,伴胸闷及乏力,无头晕、头痛及黑矇,发病期无鼻塞、流体、咽痛,无发热、关节肿痛,发病后精神尚可,进食正常,睡眠稍差,大小便正常。 既往史:2年前体检发现血压升高,最高值160/100mmHg,间断服用降压药物,血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史,吸烟20年,每天10支左右。无遗传家族史。 查体:T36℃,P72次/分,R18次/分,BP155/96mmHg,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,甲状腺无肿大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率72次/分,心律不齐,心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:血Na+139mol/L,Cl-100mol/L,K+3.2mol/L,心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波,其前未见P波。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

评分要点:(总分22分)

一、初步诊断及诊断依据(9分)

(一)初步诊断

1.高血压病2级(中危组)(2分)

2.室性期前收缩(1分)

3.低钾血症(1分)

(二)主要诊断依据

1.高血压病2级(中危组)

(1)中年男性,发现血压升高2年,最高为160/100mmHg(2级)(1分)

(2)吸烟史(0.5分)

2.室性期前收缩

(1)高血压病史,间断心悸、胸闷(0.5分)

(2)心电图可见提前出现的室大畸形的QRS波形,其前未见P波(0.5分)

3.低钾血症

(1)乏力(0.5分)

(2)血K+3.2mol/L(<3.5mol/L)(1分)

二、鉴别诊断(4分)

1.继发性高血压(或原发性醛固酮增多症)(1分)

2.冠心病(1分)

3.心肌病(1分)

4.心力衰竭(1分)

三、进一步检查(5分)

1.心电图及动态心电图(1分)

2.超声心动图(1分)

3.血生化及立卧位醛固酮(1分)

4.心肌核素检查(1分)

5.肾上腺B超或CT检查(1分)

四、治疗原则(5分)

1.静脉或口服补钾(2分)

2.必要时给予抗心律失常药物治疗(0.5分)

3.调整降压药物(1.5分)

4.控制心血管危险因素,如吸烟、限钠盐饮食等(1分)

判断题
多项选择题