病历摘要 男性,44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。 患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽,咳黄色脓痰,伴畏寒、发热、胸闷,体温最高达39.5℃。无咯血,院外自行口服复方对乙酰氨基酚片、阿莫西林,症状无明显缓解,且逐渐出现气短。自患病以来,精神、食欲差,睡眠可,大小便未见异常,体重无明显变化。平素体健,否认传染病接触史。吸烟20余年,20支/日。偶有饮酒,无遗传病家族史。 查体:T38.8℃,P99次/分,R30次/分,BP118/70mmHg。急性热病容,精神差,口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大,扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音,未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大,心率99次份,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查:血常规Hb128g/L,RBC4.68×1012/L,WBC10.0×109/L,N0.89,Plt291×109/L,肝肾功能无异常。胸部X线片:双肺纹理增多,双下肺可见斑片状阴影。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案:
一、初步诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断1.双下肺重症肺炎(细菌性)(仅答“肺炎”得1分)2分2.呼吸衰竭(1分)
(二)主要诊断依据1.双下肺重症肺炎(细菌性)(1)中青年男性,受凉后急性起病,以咳嗽、咳黄痰伴畏寒、发热为主要表现,体温≥38℃(1分)(2)查体:呼吸频率显著增快,口唇发绀,急性热病容,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音(1分)(3)血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高(0.5分)(4)胸部X线片示“双肺纹理增多,双下肺可见斑片状阴影”(1分)2.呼吸衰竭(1)患者拟诊“双下肺炎”(0.5分)(2)查体:呼吸频率显著增快、口唇发绀(1分)
二、鉴别诊断(3分)1.其他病原体所致肺部感染(1.5分)2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(1分)3.非感染性肺部疾病(0.5分)
三、进一步检查(5分)1.病原学检查:痰涂片革兰染色、抗酸染色、涂片找真菌,痰培养+药敏试验(2分)2.血细菌培养(0.5分)3.动脉血气分析(0.5分)4.胸部CT(HRCT)检查(0.5分)5.必要时行支气管镜检查(0.5分)6.必要时行肺功能检查(0.5分)
四、治疗原则(5分)1.卧床休息、吸氧、加强支持治疗2.经验性抗感染治疗,根据疗效以及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案3.对症治疗,包括退热、止咳、祛痰等4.必要时无创通气或机械通气