病历摘要 男孩,7岁,发热6天,咳嗽5天。 患儿6天前无明显诱因开始发热,体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽,到医院就诊。化验血常规WBC6.0×10/L,中性分叶核粒细胞0.66,淋巴细胞0.34,诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热,体温波动在38.5~40℃,咳嗽逐渐加重,有痰,咳重时偶伴呕吐,无喘息,无寒战及惊厥。今天再次来诊。拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影。为进一步诊断收入院。病后进食差,大小便及睡眠正常。既往体健,否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食,家庭中无类似发热患者。 查体:T39.5℃,P130次/分,R32次/分,BP90/60mmHg,急性病容,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染,眼部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率130次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗(-),Kernig征(-),Babinski征(-)。 实验室检查:血常规:Hb126g/L,RBC4.0×1012/L,WBC9.0×109/L,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.27,Plt0.5×109/L,C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案:
评分要点:(总分22分)
一、初步诊断及诊断依据(9分)
(一)初步诊断肺炎支原体肺炎(仅答出“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得3.5分。(4分)
(二)主要诊断依据1.学龄儿童,急性起病,病程6天。(1分)2.主要症状:发热、咳嗽、咳痰(1分)3.肺部体征不明显(0.5分)4.胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影(1分)5.化验血WBC总数正常,中性粒细胞比例高,CRP高(1分)6.阿莫西林治疗无效(0.5分)
二、鉴别诊断(4分)1.支气管炎(1分)2.病毒性肺炎(1分)3.细菌性或真菌性肺炎(1分)4.肺结核(1分)
三、进一步检查(5分)1.血沉检查或痰细菌培养(1分)2.肺炎支原体抗体检查(2分)3.血生化检查(1分)4.必要时行胸部CT或支气管镜检查(1分)
四、治疗原则(4分)1.病原治疗,首选大环内酯类(1.5分)2.对症治疗:降温,化痰、雾化(1.5分)3.一般治疗:合理饮食,注意隔离以防交叉感染(0.5分)4.并发症治疗:如有肝脏或心肌损害,给予相应处理(0.5分)