问题
问答题
病历摘要女性，65岁，跌倒致左腕部疼痛、活动障碍3小时入院。患者3小时前在家中不慎跌倒，左手掌着地，伤后即感左腕部疼痛，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸，气促。既往体健，无高血压、心脏病史。查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP135/70mmHg，急性痛苦病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音、心界不大。心率76次/分，律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左腕部肿胀，“银叉”畸形，左桡骨远端、尺骨茎突压痛（+）。辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左腕部X线正位片见附图（图略）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
答案
参考答案：
评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（一）初步诊断1.左桡骨远端骨折（Colle’s骨折）（3分）2.左尺骨茎突骨折（1分）
（二）主要诊断依据老年女性，有跌倒外伤史（0.5分）1.左桡骨远端骨折（Colle’s骨折）（0.5分）（1）左腕部肿胀、活动受限，“银叉”畸形（1分）（2）左桡骨远端压痛（0.5分）（3）左腕部X线片显示左桡骨远端骨皮质连续性中断（1分）2.左尺骨茎突骨折（1）左腕部肿胀，活动受限（0.5分）（2）尺骨茎突压痛（1分）（3）左腕部X线片显示尺骨茎突骨皮质连续性中断（1分）
二、鉴别诊断（4分）1.左腕部软组织挫伤2分2.左腕骨骨折2分
三、进一步检查（5分）1.左腕部侧位X线片（2分）2.左腕部CT（2分）3.心电图（1分）
四、治疗原则（4分）1.手法复位、石膏托或小夹板外固定（2分）2.康复治疗（2分）