问题 问答题

病历摘要 女性,25岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。 患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡,疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热,体温在38℃左右。轻咳、无痰。无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,不挑食。有明显脱发,睡眠正常。既往对紫外线过敏,偶有双膝关节肿痛,无结核病史。月经正常,无毒物及放射线接触史,近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体:T38℃,P110次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。头发略稀疏,面颊部暗红色皮疹,皮疹边界清楚,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡,咽部略充血,扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下来触及,移动性浊音(+)。双下肢无水肿,双膝关节无水肿,压痛阳性,浮髌实验阴性,余关节无异常。 实验室检查:血常规:Hb130g/L,WBC7.5×109/L,分类正常,Plt205×109/L, 尿常规:尿蛋白(++), 尿蛋白定量0.75g/d(正常值0~0.25g/d)。抗核抗体1:320(正常值1:<100),类风湿因子16IU/ml(正常值0~20IU/ml)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案

参考答案:

评分要点:(总分22分)

一、初步诊断及诊断依据(9分)

(一)初步诊断1.系统性红斑狼疮(2分)2.狼疮肾炎(1分)

(二)主要诊断依据1.系统性红斑狼疮(1)青年女性(0.5分)(2)脱发,发热,紫外线过敏(1分)(3)无痛性口腔溃疡,有面部皮疹,双膝关节压痛阳性(1.5分)(4)尿蛋白阳性,抗核抗体阳性(1分)2.狼疮肾炎(1)符合系统性红斑狼疮诊断(0.5分)(2)尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75g/d(1分)

二、鉴别诊断(4分)1.复发性口腔溃疡2.白塞病3.类风湿性关节炎4.急性肾小球肾炎

三、进一步检查(5分)1.复查血、尿常规2.抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3,C43.胸部X线片检查4.肾活检

四、治疗原则(4分)1.避免紫外线照射2.应用糖皮质激素治疗3.应用免疫抑制剂治疗4.应用外用药治疗面部皮疹

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